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消防評定証票 請求書

（一財）日本消防設備安全センター評定工法用

ラベル請求者

送付先
貴社名
所属部署
氏名
TEL
FAX
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郵便番号
都道府県
住所
件　名 件名
建設会社名
元請社名
所在地
必要期日(月日) 建築物の総床面積(参考) m2
使用材料購入情報 プラシール　NF-11TF（400g/個）
購入先
使用量 個
適用評定番号 KK24-010号・KK24-012号
プラシール　NF-12HM（1kg/個）
購入先
使用量 個
適用評定番号 KK24-011号・KK24-013号
プラシール　NF-18（S）
購入先
使用量 枚
適用評定番号 KK24-010号・KK24-011号
評定工法番号 評定証票枚数 適用構造 充填厚 備考
KK24-010号
（WS-5工法） 		一括マーク
（プレート） 		枚 ALC壁
コンクリート壁 		100mm以上 ・100㎟を超えるCV・CVTケーブルには プラシールNF-18(S)により被覆すること
・100㎟以下のCV・CVTでも、2本目 以降についてはプラシールNF-18(S)により被覆が必要です。
・プラシールNF-18(S)は壁面より20mm 以上内側の配線部分まで被覆すること。
評定マーク
（シール） 		枚
KK24-011号
（WS-6工法） 		一括マーク 枚 ALC壁
コンクリート壁 		100以上
評定マーク 枚
KK24-012号
（WS-7工法） 		一括マーク 枚 ALC壁
コンクリート壁 		100以上 ・CVTケーブルの最大サイズは60㎟以下
・合成樹脂製可とう電線管のサイズはPF-36 またはCD-42以下
・合成樹脂製可とう電線管の配線可能な本数 は合計4本以下
評定マーク 枚
KK24-013号
（WS-8工法） 		一括マーク 枚 ALC壁
コンクリート壁 		100以上
評定マーク 枚
上記の仕様、性能評定書を理解し、品質重視の施工が出来ますか？　 　
弊社の施工条件を理解し、それらの諸事項の遵守が出来ますか？　 　
開口サイズ
（単位：mm） 		⏀× 箇所   ⏀× 箇所  
⏀× 箇所   ⏀× 箇所  
（注１）
一括マークの場合は１棟に１枚、評定マークの場合は開口部毎に１枚必要です。
（注２）
準拠工法には発行致しません。（施工条件等の詳細は評定書をご参照下さい。）
（注３）
施工中もしくは施工後に施工品質を確認させて頂くこともありますので、その際はご配慮下さい。（事前に連絡致します。）
（注４）
評定証票の発行は本請求書受け取り後、数日を要します。
（注５）
評定証票は実費をご請求させて頂きます。（本書類の内容を確認の上、御連絡致します。）
一括マーク（プレート）：1,000円/枚、評定マーク（シール）：50円/枚（税別）
振込手数料は、貴社にて負担願います。
  補足資料

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